Filling out a Medical History Form / 新型コロナワクチン（注射）の　予診票に　書きます（COVID-19）

予約が　できました。予診票に　書きます。​

病院に　行く前に　ボールペンで　ぜんぶ　書いてください。

ぜんぶ　書かないと、注射が　できません。
書くところは、ぜんぶで　9こです。
※7.の　（　）は、ぜんぶ　日本語で　書いてください。

見本〈これを　見て、届いた予診票に　書いてください〉

16歳以上

• 予診票の　見本（やさしい日本語） [PDFファイル／254KB]
• Example of Medical History Form [PDFファイル／273KB]

15歳以下

お父さんや　お母さんが 書きます。

• 予診票の　見本（やさしい日本語） [PDFファイル／257KB]
• Example of Medical History Form [PDFファイル／272KB]

あなたの　国の　ことばで　見たいとき

• 【厚生労働省】 外国語の新型コロナワクチンのご案内＜外部リンク＞＜外部リンク＞

わからない人や　書けない人

外国人相談窓口に　来てください。手伝います。

まだ　予約を　していない人

Reservation of COVID-19 Vaccination / 新型コロナワクチン（注射）の　予約（COVID-19）

問い合わせ
健康推進課
新型コロナ対策室
電話　04-7093-7151

When making a reservation for the vaccine, you will need to fill out and bring a completed medical history form

This form should be filled out in pen.
If you don’t fill in on this form, you will not be able to get the vaccine.
There are 9 places in total to fill out.
For any (  ) spaces in 7., these will have to be written in Japanese.

Please check the example form below to see how to fill in this form, if you are unsure.

For 16 years old

Example of Medical History Form [PDFファイル／273KB]

For Under 15 years old

Example of Medical History Form [PDFファイル／272KB]

For people who cannot write/ fill out the form in Japanese

If you need help filling in your medical history form, please come to the International Residence Consultation Desk for help.

• 【厚生労働省】 外国語の新型コロナワクチンのご案内＜外部リンク＞

If you have NOT yet reserved ...

Reservation of COVID-19 Vaccination / 新型コロナワクチン（注射）の　予約（COVID-19）

Questions
Health Promotion Division
Office for COVID-19 Countermesures
TEL　04-7093-7151