予防接種　履歴交付

予防接種の履歴申請

母子手帳や新型コロナワクチン接種証明書の紛失等の理由により、過去に接種した予防接種の履歴証明が必要な方に『予防接種履歴証明書』を発行いたします。

 

『予防接種履歴証明書』に記載される接種履歴は、鴨川市に住民票がある際に行った予防接種に係るもののみであり、他市町村で行った予防接種については記載されません。また、任意の予防接種についても原則把握しておりません。予めご了承ください。

 

申請方法（窓口または郵送での申請）

必要書類

(1)未成年の方の履歴を保護者の方が申請する場合

・予防接種履歴交付申請書

　予防接種履歴交付申請書様式（子ども） [Wordファイル／17KB]

　予防接種履歴交付申請書様式（子ども） [PDFファイル／72KB]

・保護者の方の本人確認書類の写し

・返信用封筒および返信用切手（郵送での申請の場合のみ）

　返信用封筒には、送付先の住所・氏名をご記入の上、送料分の切手を貼付してください。

　なお、予防接種履歴証明書はA4サイズです。

 

(2)ご本人が申請する場合

・予防接種履歴交付申請書

　予防接種履歴交付申請書様式（成人） [Wordファイル／17KB]

　予防接種履歴交付申請書様式（成人） [PDFファイル／69KB]

・本人確認書類の写し

・返信用封筒および返信用切手（郵送での申請の場合のみ）

　返信用封筒には、送付先の住所・氏名をご記入の上、送料分の切手を貼付してください。

　なお、予防接種履歴証明書はA4サイズです。

 

（3）成人の方の履歴を代理人が申請する場合

・予防接種履歴交付申請書

　予防接種履歴交付申請書様式（成人） [Wordファイル／17KB]

　予防接種履歴交付申請書様式（成人） [PDFファイル／69KB]

・本人確認書類の写し

・委任状　

　委任状 [Wordファイル／14KB]

　委任状 [PDFファイル／114KB]

・代理人の本人確認書類の写し

※代理人の住所に郵送を希望する場合は、代理人本人確認書類と同一の住所を返信用封筒に記載してください。

・返信用封筒および返信用切手（郵送での申請の場合のみ）

　返信用封筒には、送付先の住所・氏名をご記入の上、送料分の切手を貼付してください。

　なお、予防接種履歴証明書はA4サイズです。

 

※新型コロナウイルス感染症予防接種（令和6年3月末までの臨時接種）の接種証明書について、海外渡航に使用する場合は有効期限内のパスポートに記載されている旅券番号が必要です。ご不明な点は健康推進課　保健予防係までお問い合わせください。

参考：厚生労働省　新型コロナウイルス感染症予防接種証明書（接種証明書）について

https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/vaccine_certificate.html＜外部リンク＞

 

申請先

【窓口申請】

鴨川市総合保健福祉会館（ふれあいセンター）（鴨川市八色887-1）

健康推進課保健予防係　

TEL：04-7093-7111

※窓口で申請書をお受け取りしてから、接種履歴をお渡しするまでに20～30分程度お時間をいただく場合がございます。

　お急ぎの方は予め電話等で保健予防係までご連絡をお願いいたします。

 

【郵便申請】

〒296-0033
千葉県鴨川市八色887-1
鴨川市市民福祉部健康推進課 保健予防係 宛て

※健康推進課に申請書が到着してから発行処理を行うことから、お手元に届くまでに数日かかります。

　　予めご了承ください。